儿童脓疱型银屑病

　　银屑病是一种常见的以红斑鳞屑样皮损为主要表现的反复慢性难治性炎症性皮肤病，病因尚未清楚。遗传和环境为诱发因素。临床上分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型四种，以寻常型最常见，脓疱型最重。银屑病治疗的目的是控制病情，稳定病情，减少复发，尽可能避免治疗的不良反应，提高患者的生活质量。治疗方案包括局部外用药物、光疗、系统用药和生物制剂等。近年来儿童银屑病的发病率呈逐年上升趋势，其诱发因素、临床表现与成人存在显著差异，治疗时更应注重安全性。由于银屑病可增加心肌梗死发生风险，故本病的长期管理越来越受到重视。

　　1. 病例介绍

　　患儿女，8岁，以“皮疹反复发作半年，脓疱2个半月，伴间断发热”收入院。半年前无明显诱因躯干及面部出现针尖至米粒大小红色丘疹，表面覆鳞屑，无痒感，无发热，至当地医院就诊，考虑“银屑病”。予自制银屑病颗粒口服及外用药治疗(具体不详)，皮损渐好转。3个半月前，患儿出现尿频，至当地医院诊断为“尿路感染”，停用抗银屑病药物，皮损渐增多并泛发全身。2个半月前，患儿出现发热，最高体温达40℃，出现散在粟粒大小脓疱，至当地医院就诊，血常规示，白细胞22.21×109/L，中性粒细胞比例78.50%，淋巴细胞比例15.80%，快速C反应蛋白：109 mg/L，以“脓疱型银屑病”收入当地医院，予头孢哌酮+舒巴坦静点抗感染治疗，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静点12 d，皮损基本消退。出院后继续口服泼尼松片20 mg/次，每日2次口服。出院后4 d，患儿无明显诱因再次出现发热，伴腹泻及呕吐，血常规检查示，白细胞27.30×109/L，中性粒细胞比例82.80%，淋巴细胞比例8.20%，快速C反应蛋白149 mg/L，再次收入当地医院，诊断为“急性胃肠炎、银屑病”。入院后予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/次，每日2次静点，予头孢呋辛、头孢哌酮+舒巴坦静点抗感染治疗。腹痛及呕吐逐渐缓解，激素逐渐减量为泼尼松片30 mg/d口服，躯干部再次出现大量脓疱及红斑。加用氨甲蝶呤片10 mg/周，皮损仍控制不佳，仍有发热，为求进一步诊治，收入我院。

　　入院体格检查：体温(T)37.5℃，脉搏(P)90次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)89/61 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，反应好。全身浅表淋巴结未及明显肿大。心肺腹部查体未见异常。皮肤科情况：躯干、四肢弥漫性分布红色至暗红色水肿性斑块，其上及边缘可见中等量针尖至米粒大小的脓疱，部分融合成脓湖，部分脓疱干涸形成淡黄色鳞屑，四肢末端肿胀明显，以小腿及双足为著，掌跖未受累，顶针甲(-)，束状发(-)，沟状舌(-)，触痛(+)。

　　患儿既往体健，无传染病接触史，无银屑病家族史。

　　考虑诊断为：脓疱型银屑病。

　　2. 诊疗经过

　　入院后进行相关检查，血常规示，白细胞16.22×109/L，中性粒细胞比例78.3%，淋巴细胞比例13.2%，红细胞4.07×1012/L，血红蛋白117 g/L，血小板330×109/L;血小板压积(PCT)：0.66 ng/mL，稍升高;总钙2.09 mmol/L;红细胞沉降率：46 mm/h，升高;抗链球菌素O试验(ASO)、支原体抗体均阴性;咽拭子及皮肤细菌培养均为阴性;免疫球蛋白E 342.04 g/L，升高。胸片、双股骨X线摄影检查未见异常。皮肤病理学检查示：表皮角化过度，颗粒层可见大量中性粒细胞聚集形成Kogoj微脓肿，棘层不规则增生，海绵水肿，真皮浅层血管周见小灶、片状中性白细胞、淋巴细胞浸润。

　　入院后予头孢孟多抗感染治疗，将泼尼松片减量为20 mg，QD口服，停用氨甲蝶呤，间断予新鲜冰冻血浆200 mL静点支持治疗及对症治疗。入院第4天，患儿仍有发热，每日出现热峰2次，最高体温达39.5℃，全身弥漫性潮红，仍有新发脓疱，加用阿维A胶囊(新体卡松)30 mg(0.6 mg·kg-1·d-1)，每日1次口服，应用阿维A胶囊4 d后，患儿体温正常，脓疱完全消退，全身遗留红斑及鳞屑，四肢水肿消退，诉眼干及口干，予对症处理后症状缓解，复查血常规示，白细胞11.49×109/L，中性粒细胞比例65.6%，淋巴细胞比例29.0%;总钙2.21 mmol/L;红细胞沉降率：21 mm/h，较前明显好转。入院第10天，将泼尼松片减量为15 mg/次，每日1次口服，阿维A胶囊剂量不变，全身潮红较前减轻，未见新发脓疱，入院第14天，血生化示三酰甘油2.27 mmol/L，升高，考虑与口服阿维A胶囊有关，嘱患儿接受高蛋白、低脂饮食，患儿病情平稳，顺利出院。

　　3. 随访情况

　　患儿出院后泼尼松片每周减1片，直至停药，予阿维A胶囊30 mg/d口服2个月后皮损基本消退(见图1)，后逐渐减量，每月减10 mg，总疗程4个月。口服阿维A胶囊期间患儿出现黏膜干燥、甲沟炎、口角炎、血脂升高及肝功能损害等药物相关不良反应，予对症治疗后均恢复正常，双股骨X线摄影检查未见骨骼系统相关不良反应。

　　4. 讨论

　　银屑病是一种常见的慢性、复发性炎症性皮肤病，其病因及发病机制尚未完全阐明，该病是一种身心疾病，对患者日常生活、心理和社会关系可产生不同程度的影响，这种影响随疾病严重程度的增加而增大[1]。临床上，银屑病分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，银屑病在儿童中并不少见，约1/3的成人银屑病患者在16岁之前发病，且近年来儿童银屑病的发病率逐年上升[2]，其临床表现、治疗选择、转归与成人不同，对于儿童银屑病，早期诊断和规范管理是关键。

　　4.1 危险因素

　　银屑病发病的危险因素包括遗传因素、感染、肥胖、药物、精神因素等，其中遗传、感染、肥胖在儿童银屑病的发病过程中发挥重要作用。遗传因素是儿童银屑病的发病基础，银屑病家族史各国报道不同，我国2007年对227例银屑病患儿的调查显示，34.4%的患儿有家族史[3]。链球菌感染与儿童点滴型银屑病的发病密切相关，再次感染也会加重银屑病。真菌和病毒亦参与银屑病的发病，具体机制尚不清楚[4]。Boccardi等[5]研究证实，肥胖为儿童银屑病发病的危险因素,我国针对322例银屑病患儿的相关研究证实，银屑病的严重程度与体质指数(body mass index，BMI)呈正相关[6]。

　　4.2 临床表现

　　寻常型仍是儿童银屑病最常见的临床类型[7,8]。受累部位以头皮及四肢最常见[3,8,9]，头皮受累在女孩中更常见[10]。与成人不同，儿童银屑病皮损较小，鳞屑较薄(见图2)，瘙痒为最常见的症状，这也是临床诊断的难点。

　　点滴型银屑病是寻常型银屑病的一种特殊类型，儿童较成人多见，发生率为6.4%~28.9%[7-9]。发病前链球菌感染多见，皮损以四肢及躯干常见，表现为散在或密集分布的点滴状丘疹，上覆银白色鳞屑(见图3)。韩国[11]一项长期随访研究表明，点滴型银屑病有两种临床过程：一种为快速消退型，该型消退后可达到长期缓解;另一种为慢性病程，多进展为斑块型银屑病。Mercy[10]发现，35.9%的重型银屑病患儿有点滴型银屑病病史，与轻中度银屑病(21.8%)相比有统计学差异，提示早期点滴型银屑病的诊断及治疗可能有助于缓解后续银屑病的病情。

　　其他特殊类型银屑病包括反向型银屑病(见图4)、线状银屑病(见图5)以及尿布银屑病(见图6)。反向型银屑病皮损位于皮肤皱褶部位，表现为红斑，鳞屑较少。尿布银屑病常见于小于2岁的婴幼儿，占儿童银屑病的17%(播散型13%及局限型4%)[7]。临床上需与尿布皮炎相鉴别，可结合临床表现、疾病演变过程及治疗效果进一步鉴别，皮损的不同之处在于，银屑病样尿布皮炎皮损境界清楚、颜色鲜红、鳞屑较少，同时可伴有其他部位的银屑病皮损。

　　甲受累在儿童银屑病中不少见，其发生率各报道亦不相同，澳大利亚一项大样本调查显示，0.6%的银屑病患儿伴有甲损害[7]，其他小样本研究报道数据为5.0%[3]、10.4%[9]和31%[8]，甲受累可为银屑病的单独表现，亦可为其他类型银屑病伴发，甲受累的临床表现为点状凹陷、甲板不平、甲变色、甲纵嵴、肥厚、甲剥离等，其中以点状凹陷最常见(见图7)，其次表现为甲纵嵴、甲变色。

　　脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病在儿童中较少见，脓疱型银屑病占儿童银屑病的1%左右[3,7,8]，在儿童中多为急性泛发性，病情危重。脓疱型银屑病常急性发病，表现为播散性无菌性脓疱，伴高热和白细胞升高，严重者可危及生命。临床上，据有无寻常型银屑病病史，可将脓疱型银屑病分为两种类型：①既往有寻常型银屑病病史，不规范应用糖皮质激素为常见的诱发因素;②既往无寻常型银屑病病史，起病即为脓疱型银屑病，感染为常见的诱发因素。与成人相比，上呼吸道感染为儿童银屑病的常见诱发因素。本例患儿发病前有寻常型银屑病病史，此次发病前有系统应用糖皮质激素史以及急性胃肠炎病史，考虑此次加重与二者均相关。关节病型银屑病可发生在任何年龄，病情迁延，晚期致残，需早期诊断及治疗，对儿童尤为如此。

　　4.3 严重程度评估

　　疾病严重程度评估主要包括临床严重程度评估及健康相关生存质量评估两个方面，我国目前采用体表受累面积(BSA)、银屑病面积与严重程度指数(PASI)及皮肤病生活质量指数(DLQI)评估银屑病严重程度，即BSA>10%(10个手掌的面积)或PASI>l0或DLQI>10即为重度银屑病[12]。澳大利亚专家最新应用PASI及DLQI评估银屑病病情达成共识[13]，将银屑病分为轻度及中重度，轻度银屑病指同时满足PASI≤10，DLQI≤10;中重度银屑病指满足PASI>10或DLQI>10。如果轻度银屑病伴有以下一条或多条，可视为中重度银屑病，包括：①可见部位皮肤受累;②大面积头皮受累;③生殖器银屑病;④掌跖部位受累;⑤至少2个手指的甲剥离或甲营养不良;⑥瘙痒明显以致抓痕产生。与我国比较，澳大利亚的评估系统进一步细化，更加重视特殊部位银屑病对生活质量的影响，值得临床医师借鉴。